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你以为药流就是那么简单……

文章来源:固原协和医院 发布时间:2018-06-26 14:32

夏天的抢救室充满了血腥气,在这出血的后面隐藏着多种多样原因,只有找到真正的致病原因才有可能揭示真相,这个时候医生就是柯南。

终于可以坐下,多么希望有时间喘口气,可是抢救室就是这样,不会给你喘息的时间。“医生,快,一位呕血的患者,脸色苍白……”果然是出血的病人,夏天的抢救室就是如此,一切如旧?

 

当我和护士都跑到病人身边,我看清了,她是一位中年女性,脸色苍白,口周还可以看见血迹。我赶紧问,“您怎么了?哪里不舒服呢?”“我前段时间怀孕了,但是前几天查超声,发现没有胎心搏动,只好药流了,但是没有想到第二天呕血了,还有大便带血……”很明显,她说这些话非常费劲了,看着监护仪上的数字,心率110次/分,氧饱和94%,血压158/68mmHg,生命体征勉强凑合吧。怎么会有呕血呢?药物流产非常常见,但是怎么会导致呕血和便血呢?这可能是解开患者问题的核心。

 

单纯的病史只能给我们提供线索,我们还需要血液化验给我们提供依据。先给患者补液,稳定病情,还要等待血液化验结果!然而当血液化验结果出来的时候,答案似乎呼之欲出,也似乎更加迷惑了。检验科报告了一项危急值,PLT(血小板)37×109/L,WBC(白细胞) 22×109/L,HGB(血红蛋白) 72g/L,贫血是意料之中的,WBC高提示感染还是应激导致的?PLT为什么如此之低呢?凝血系列一塌糊涂,肝功非常差,尤其是肾功Cr(血肌酐)竟然达到了342umol/L,肌酐为什么这么高?凝血系列如此之差!难道是DIC(弥散性血管内凝血)?这可是死神来了的代名词!

 

然而更麻烦的还在后面,为了排除众所周知的疾病,我还查了β-HCG(绒毛膜性激素,和妊娠密切相关的指标)和肿瘤系列。β-HCG达到5000mIU/ml,远超正常值,肿瘤系列里CA-199(提示卵巢或者胃肠道肿瘤)有900多,已经超过正常值几十倍了。这是怎么了?难道流产不全,这是药流常见的,但是当地医院的医生看到绒毛组织了,超声也显示没有查到残留的胚胎,可是为什么β-HCG还这么高呢?还有CA-199如此之高,难道是胃肠道肿瘤导致的出血?但是怎么解释PLT如此之低呢?!如何解释Cr、β-HCG和CA-199的问题呢?DIC诊断成立吗?难道是流产不全,由于流产不全残留胚胎感染导致的DIC,然后出现的胃肠道出血?这个假设的前提成立吗?如何解释Cr和CA-199的问题呢?

 

好像找不到可以完全解释病情的疾病,疾病需要主观和客观指标完全相符合,也就是说医生其实和柯南有点类似,只有所有的疑点都可以解释了,主管和客观相完全符合了,才真正找到病因,病因找到了一切就迎刃而解了。如果短时间内找不到病因,那么留给我们抢救室的就只有稳定病情,大可能改善患者的指标。病人留给我们的时间还有多少呢?我们还有机会可以挽救患者吗?等到第二天,再次复查患者指标,Cr在上涨,已经超过400了,PLT还有轻度下降,已经跌破30×109/L,只有22×109/L,一般来说PLT高于30×109/L,还可以不用补充PLT,但是低于30是要考虑补充PLT,但是在DIC不能排除的情况下,补充PLT要非常的慎重,如何抉择?尤其是患者的指标开始变坏了。

 

如何做?怎么办?好在我们身后还有整个医院,这个时候需要医院整体的力量。很快,相关科室的人员集中到抢救室。“首先超声没有看到残留的胚胎,所以药流应该比较完全,流产后开始几天β-HCG不会立即降到正常,应该是快速下降的过程;流产药物实际上对于卵巢的刺激比较大,这种刺激CA-199可以升高。Cr的问题,有可能是肾前性的,也就是血容量不足,药物流产可以造成比较大的出血,而且后来当地医院怀疑消化道出血,患者禁饮食,补液不足加重血容量不足。”产科医生一席话似乎让我们看到一丝线索,无法解释的β-hCG和CA-199的问题已经迎刃而解了,还给我们提供了一个解释Cr变化的思路。

 

“我们还要注意的是患者是否符合HUS(溶血尿毒症性综合征),患者除了缺乏血管内溶血的直接证据,其他的Cr和PLT变化已经符合了,而且HUS常发生于妊娠期间,至于治疗上不论是不是HUS,患者需要进行血液透析来改善患者情况。”当听完血液科医生的话,在我们面前有一个光明的方向,似乎笼罩在患者身上的迷雾已经散开了。

 

医学发展到现在,分工非常的细致,虽然急诊科医生接近全科医生,很多情况下还需要专科的支持。首先完善辅助检查,很快我们就得到了答案,患者外周血查到溶血导致的破碎红细胞,HUS诊断成立了;其次联系ICU病房,去医院技术力量强大的地方,一方面给予患者透析治疗,另一方面严密观察患者的情况。日子过得很快,我看到病人情况越来越好,Cr也恢复到正常,后我看到病人完全康复出院了。

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